骨組織在種植美學中的重要性

　　鄰牙牙槽嵴

　　鄰牙（相鄰種植體）鄰面牙槽嵴高度決定了種植修復后齦乳頭的存在與否及高度。單牙種植修復后的齦乳頭高度主要取決于鄰牙牙槽骨附著水平的高低，美學修復效果可預測性相對較高。而連續多牙缺失種植修復的關鍵問題是兩種植體之間牙齦乳頭缺損或缺如，美學效果的可預見性較差。塔諾（Tarnow）等的研究顯示，相鄰兩種植體間距離小于3mm時，兩種植體頸周圍水平骨吸收會發生連通，致兩種植體間牙槽骨高度低于種植體平臺，致使扇貝狀牙槽骨結構被破壞，兩種植修復體間齦乳頭缺損或缺如；當兩種植體間距離＞3mm時，才有可能維持牙槽骨高度。另外，研究顯示，牙槽嵴頂至牙冠鄰面接觸點的距離與牙間乳頭有直接關系，距離大于6mm時則齦乳頭缺損或缺如，導致黑三角。

　　故連續多牙缺失種植修復的美學效果，尤其是齦乳頭的保存與重建，是目前美學區種植修復中最棘手的問題之一。

　　唇側骨板

許多試驗研究都強調美學區域種植唇側骨板的重要性。

　　動物試驗及臨床研究顯示，若唇側骨板較厚，無論水平向還是垂直向，骨吸收均較少。但前牙區唇側骨板一般很薄，主要由束狀骨（bundlebone）構成，拔牙后，無論是否即刻植入種植體，唇側骨板都會發生快速吸收。即使對于在種植體植入后唇側骨板完整的患者，仍然會發生水平向骨吸收，而最終導致唇側外形變平。而對于存在長期慢性炎癥的位點，唇側骨板常伴有一定程度的破壞和缺如。所以，若要獲得種植修復的長期美學效果，在美學區往往都必須進行骨增量。即使是解剖條件較好的位點，也最好進行適當地組織增量。

　　種植美學中的風險因素

　　種植時機

　　即刻種植   從種植時機來看，雖然即刻種植的成功率已有大量文獻報道，但也有很多文獻及臨床觀察顯示，美學區即刻種植美學并發癥風險增大，有報道稱牙齦退縮的發生率在35％～40％。相對而言，牙齦退縮發生的一個可能因素為即刻種植時唇側骨增量效果不如其他模式可靠。

　　另外一個即刻種植美學風險因素是種植體植入的位置易偏唇側，另外原有唇側骨缺損的形態也影響最終的美學修復效果。

　　早期種植   在拔牙后4～8周軟組織愈合后進行種植體的植入和引導骨再生（guided bone regenera tion，GBR）進行骨增量。早期種植的優點在于消除拔牙窩的急慢性炎癥，增加了角化黏膜量，而且拔牙后數周，牙槽嵴形態改變不是很大，主要限于唇側骨板中份處的束狀骨，形成1壁或3壁型骨缺損，有利于唇側GBR輪廓增量，從而降低唇側黏膜退縮等美學風險。

　　正確評估

　　正確評估風險因素種植治療的目的是為患者提供可預期性的良好美學和功能效果，減少美學并發癥風險。我們希望在拔牙后通過盡可能少的手術和盡可能短的時間獲得這樣的結果。正確評估局部風險因素，并清楚拔牙后的牙槽突生理性改建，采用早期種植的模式，以達到上述要求。

　　上頜中切牙早期種植一例

　　 臨床要點總結

　　微創的外科操作意識

　　不翻瓣拔牙，采用微創器械，尤其避免對唇側骨板的積壓和損傷。另外需以修復為導向，種植體植入時要注意三維方向的準確性，以及盡量保持種植體之間有3mm以上的間距。

　　非偶聯膠原膜

　　采用早期種植，獲得良好的軟組織愈合及骨增量有利于形成唇側骨板形態。

　　在前牙區，要通過GBR技術達到至少2mm的唇側骨板厚度，需要進行過增量的植骨，即輪廓增量（contour augmentation）。臨床上主要采用可吸收的非偶聯膠原膜（Bio-Gide，Geistlich Biomaterials），此類膜具有良好的親水性，易于操作。被血液浸潤后，此類膜可以很好地貼附在植骨材料表面，尤其是在有雙層膜覆蓋時，可獲得良好的穩定性，不需要再采用固位膜釘。并且，即使發生軟組織裂開，出現并發癥的可能性也會很小。

　　可吸收的非偶聯膠原膜的另一個主要的優點是無須二次手術取出，如此便減少了種植位點的二次創傷，而具生物惰性的不可吸收膜則需要手術取出。但動物實驗顯示，雖然非偶聯膠原膜生物相容性良好，但作為屏障膜，其作用時間較短，且由于強度低、易塌陷，須適當植入骨填充填料避免膠原膜的塌陷。

　　混合使用自體骨屑與骨代用品